Page 40 - EcoRéseau n°23

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n°23
CLUB EN1
TREPRENDRE Business guides - Complémentaires santé d’entreprise face à l’ANI
LA MISE EN PLACE
« Le plus compliqué pour le chef d’entreprise n’est pas de choisir sa mutuelle, mais plutôt de la mettre en place dans l’entreprise ! Le chef d’entreprise doit respecter les règles s’il ne veut pas s’exposer à des redressements de l’Urssaf », dit Henry Mathon, directeur général de la Mutuelle Prévifrance. Avant de choisir son contrat, le dirigeant doit déjà commencer par vérifier ce qui est prévu en matière d’assurance santé dans la convention collective nationale de sa branche d’activité. Pour ce faire, il peut solliciter son expert-comptable ou aller sur les sites de certains assureurs qui donnent ce type de renseignements. « S’il relève d’une convention collective de branche qui impose une couverture, il doit a minima aligner les garanties de son contrat sur celles spécifiées dans l’accord de branche, précise Dominique Chaignon, directeur général adjoint d’Adrea Mutuelle. Si la branche professionnelle a recommandé un ou plusieurs assureurs, le chef d’entreprise pourra signer son contrat auprès de l’un d’eux pour être en règle. S’il souscrit chez un autre assureur, ce qu’il est désormais en droit de faire, la procédure sera plus lourde et il devra passer par une décision unilatérale pour mettre en place le régime dans son entreprise, en particulier si il souhaite une couverture supérieure. Enfin, si la branche n’a pas fait de recommandation, le chef d’entreprise peut souscrire un contrat auprès de l’organisme d’assurance de son choix. » Si la branche professionnelle n’a rien prévu en la matière, l’employeur peut choisir son propre niveau de garanties, à condition toutefois de respecter la loi : les garanties doivent être au moins du
3es contrats responsables. « Parallèlement au choix du contrat, l’employeur a 2d’autres actions à conduire. Il doit notamment formaliser son engagement vis-à-vis des salariés ce qui, dans les très petites entreprises, se fait généralement par décision unilatérale de l’employeur (DUE) », explique Rodolphe Boyer, senior manager dans le cabinet de conseil Julhiet SterWen.
niveau de celles du panier de soins ANI et ne pas dépasser les plafonds spécifiés pour l
LE COÛT POUR LES GARANTIES MINIMALES IMPOSÉES PAR LA LOI (PANIER DE SOINS ANI)
Des planchers
PLANCHERS ET PLAFONDS
Ces tarifs sont globaux et mensuels (part employeur de 50% au minimum par salarié). Pour connaître la charge financière pour le seul employeur, il faut donc diviser ces montants par deux.
Les remboursements sur certains postes sont plafonnés à un certain montant, à ne pas dépasser. Ces « plafonds » sont :
Le tarif mensuel par salarié pour une TPE de neuf personnes basée en région parisienne
Les mutuelles santé mises en place par les employeurs doivent couvrir un socle minimum de garanties, appelé « panier de soins ANI ». Ces garanties « plancher » sont :
Des plafonds
Isolé
Famille
Alptis
24,00 €
69,00 €
Apicil
18,70 €
51,04 €
Adrea Mutuelle
28,60 €
78,06 €
April
25,00 €
95,00 €
CNM prévoyance Santé
30,15 €
79,73 €
Generali
17,00 €
59,00 €
Modulassur
21,00 €
54,00 €
SwissLife
24,00 €
69,00 €
Mutuelle Smatis
16,00 €
51,00 €
Sources : ani-assur.com et l’assureurpro.com
- 100 % du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par les assurances maladie obligatoires, à l’exception des médicaments remboursés à 30 % et 15 % par l’assurance maladie obligatoire, l’homéopathie et les cures thermales.
- Pas de plafond de remboursement pour les consultations des médecins qui ont adhéré au contrat d’accès auxsoins(CAS).
Typologie
- Les remboursements des dépassements d’honoraires des médecins qui n’ont pas adhéré au CAS sont limités à 100 % du tarif opposable (46 euros). Une période transitoireaétéinstauréepour 2015 et 2016, au cours de laquelle le remboursement maximal est plafonné à 125 % du tarif (51,75 euros). En 2017,leplafondretombeà46 euros. - Les dépenses d’optique médicale sont remboursables selon l’importance du défaut de vision à corriger jusqu’à 470, 610, 660, 750, 800 ou 850 euros au maximum. A l’intérieur de cet ensemble, le remboursement de la monture est limitéà150 euros.Lerenouvellement est possible une fois tous les
Les structures de cotisation varient d’un assureur à un autre. Tous proposent un tarif pour le salarié et la formule isolé/famille pour garantir le salarié et ses proches.
Salarié seul et/ou isolé : c’est le tarif applicable au
salarié seul. L’employeur en prend 50 % à sa charge,
mais ne participe pas au financement des garanties
destinées au reste de la famille. C’est la solution la moins coûteuse pour l’entreprise. Isolé/famille : le chef d’entreprise laisse le choix à ses salariés : s’assurer seuls ou couvrir aussi leurs proches. Le tarif isolé correspond au tarif pour le salarié seul et
- Le forfait journalier hospitalier, sanslimitationdedurée.
- Les dépenses de frais de prothèses dentaires et d’orthodontie à hauteur de 125 % du tarif de la Sécurité sociale.
4le tarif famille est payable pour l’ensemble de la famille, quelle que soit sa composition. Ici l’employeur prend en charge 50 % du tarif « isolé », mais
aussi 50 % du tarif « famille ».
- Les dépenses d’optique à hauteur de 100 euros pour les verres simples, 150 euros quand un des deux verres est simple et le second complexe et 200 euros quand les deux verres sont complexes, avec correction multifocale ou progressive. Le renouvellement est possible une fois tous les deux ans, sauf cas particuliers.
LA GÉNÉROSITÉ RÉCOMPENSÉE 5
Le « panier de soins ANI », qui comprend les garanties minimales exigées par la loi pour la couverture des salariés, n’est pas très généreux. Il ne couvre aucun dépassement d’honoraires pour les consultations de généralistes et surtout de spécialistes (elles sont remboursées à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit jusqu’à 23 ou 25 euros seulement, selon la catégorie de médecin). Les remboursements sont également très insuffisants en optique ou en dentaire. Si vous avez les moyens d’offrir une meilleure garantie à vos salariés, faites-le. « Si la moyenne d’âge est plutôt élevée dans votre entreprise (supérieure à 45 ans), optez pour des garanties optique et dentaire renforcées. Dans tous les cas, je conseille de renforcer systématiquement la garantie hospitalisation, explique Michèle Tilmont, fondatrice de la société de courtage Onyx Courtage. Elle doit être améliorée sur le remboursement de la chambre particulière, mais aussi et surtout sur les dépassements d’honoraires appliqués sur les consultations hospitalières. Actuellement, 40% des actes sont effectués en chirurgie ambulatoire et donnent lieu à des dépassements d’honoraires. » Elle recommande également de majorer les remboursements des consultations de spécialistes, pour que les salariés soient mieux remboursés dans des zones à forts dépassements d’honoraires. « L’organisme qui vous vend votre produit d’assurance doit être capable de vous renseigner sur les pratiques tarifaires dans votre région. Paris, Nice, Cannes... Les dépassements d’honoraires sont souvent proportionnels au prix du m2 immobilier », rappelle Michèle Tilmont. Si vous ne pouvez pas jouer sur tous ces postes à la fois, privilégiez toujours d’abord l’hospitalisation, puis les dépassements d’honoraires quand c’est nécessaire, et le dentaire. « On peut décéder d’absence de soins dentaires, jamais des suites d’un mauvais choix de votre monture ! S’il faut faire un choix, et contrairement aux idées reçues, il faut toujours privilégier le dentaire sur l’optique », conclut Michèle Tilmont.
deux ans, sauf cas particuliers.
LA NOUVELLE APPROCHE DES CONTRATS RESPONSABLES
Les complémentaires santé souscrites à titre collectif dans l’entreprise sont obligatoirement « responsables ». Cela signifie qu’elles ne doivent pas soumettre les salariés à un questionnaire de santé et que l’assureur s’interdit de résilier le contrat pour quelque motif que ce soit. Les remboursements doivent aussi respecter les modalités du parcours de soin et laisser à la charge de l’assuré la participation financière prévue pour les consultations chez le médecin (1 euro) et les médicaments (0,50 euro par boîte). Depuis le 1er avril 2015, d’autres critères s’y ajoutent. Les complémentaires santé responsables doivent par exemple assumer le remboursement du ticket modérateur en médecine de ville (médecin traitant, médicaments à vignette blanche, analyses), sur les soins dentaires, pour l’hospitalisation (en plus du forfait journalier) et pour l’optique. Pour ce dernier poste, lorsque la garantie n’est pas exprimée en pourcentage du tarif de la Sécurité sociale, mais en forfait, la prise en charge minimale ne peut être inférieure à 50 euros pour des verres à simple foyer avec correction légère, et de 125 à 200 euros pour des verres avec forte correction ou progressifs.
Ils doivent aussi intégrer au minimum deux actes de prévention par an, à choisir parmi une liste limitative (scellement des sillons dentaires, détartrage complet, orthophonie de l’enfant, certains vaccins et dépistages).
Les contrats responsables doivent également prévoir des plafonds de prise en charge qui ne peuvent dépasser des maxima fixés par la loi : 125% du tarif de convention (remboursement de la Sécurité sociale compris) pour les dépassements d’honoraires des médecins, soit jusqu’à 51,75 euros ; pourcentage qui passera à 100% (soit 46 euros) en 2017. Pour les spécialistes, le plafond de prise en charge est fixé à 56,50 euros. Toute consultation d’un professionnel pratiquant des tarifs supérieurs laissera donc forcément un reste à charge aux assurés.
40 SEPTEMBRE 2015
Pour les lunettes, les remboursements ne peuvent dépasser 470 euros pour des verres simples, et jusqu’à 800 euros pour les verres les plus onéreux. Le remboursement au titre de la monture ne peut, quant à lui, être supérieur à 150 euros.
Cahier pratique n°1 - Mutuelles d’entreprises